Abogado Reclama Seguro Médico Barcelona
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Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Audiencia Provincial de Barcelona.
- Sección: 19.
- Fecha: 12 de febrero de 2026.
- Nº de Resolución: 64/2026.
Antecedentes
La Sra. Adela, asegurada de la entidad Altermutua desde el año 2004 con la póliza de mayor cobertura, fue diagnosticada a finales de 2019 de una patología oncológica infrecuente denominada carcinomatosis peritoneal en forma de pseudomixoma.
El oncólogo del cuadro médico de la mutua le informó de que se trataba de una enfermedad de tratamiento muy complicado y le recomendó acudir al Dr. Amador, señalándolo como el único cirujano especialista en este tipo de tumor en Cataluña.
El 17 de diciembre de 2019, tras confirmar el diagnóstico mediante un TAC, la asegurada solicitó autorización para la intervención quirúrgica (técnica de Sugarbaker).
La aseguradora denegó la cobertura alegando que ni el facultativo ni el centro (Hospital de Barcelona) formaban parte de su cuadro médico.
Ante la gravedad de la situación y la falta de alternativas iniciales por parte de la mutua, la Sra. Adela fue intervenida por el Dr. Amador el 24 de enero de 2020, asumiendo un coste de 51.271,02 euros.
Solo 48 horas antes de la operación, la aseguradora ofreció un equipo alternativo que fue rechazado por extemporáneo e inidóneo.
Tramitación Judicial
Primera instancia
El Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 2 de Vilanova i la Geltrú desestimó la demanda el 11 de noviembre de 2022.
La magistrada consideró que no existía una urgencia inmediata, ya que transcurrió más de un mes desde el diagnóstico hasta la operación, y entendió que la asegurada había ejercido su derecho a la libre elección de médico fuera del cuadro facultativo sin que concurrieran razones justificadas para el reembolso.
Audiencia Provincial
La demandante interpuso recurso de apelación denunciando la falta de apreciación de la situación de urgencia y el incumplimiento del deber de información por parte de la aseguradora.
La Audiencia Provincial estimó íntegramente el recurso.
Cuestión Jurídica Principal
La controversia consistió en determinar si una intervención oncológica compleja, realizada por un servicio no autorizado, debe ser reembolsada por la aseguradora bajo el concepto de “asistencia de carácter urgente”.
El tribunal analizó si la urgencia en procesos oncológicos (denominada urgencia diferida) obliga a la cobertura imperativa del artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), especialmente cuando el cuadro médico de la entidad carece de especialistas cualificados en la técnica requerida.
Razonamiento del Tribunal
La Sala revocó la sentencia de instancia al concluir que la situación de la actora constituía una urgencia sanitaria real por el riesgo vital y de pérdida de funcionalidad de órganos.
El tribunal razonó que la “urgencia diferida” en oncología no elimina el carácter apremiante de la asistencia, pues la demora se debe únicamente a la preparación técnica necesaria para la cirugía.
Se acreditó que en el cuadro médico de Altermutua no existía ningún cirujano especializado en la técnica de Sugarbaker en diciembre de 2019.
Además, el tribunal subrayó que la aseguradora incumplió su deber reforzado de información y gestión asistencial al limitarse a denegar la cobertura inicialmente sin ofrecer alternativas operativas hasta que fue demasiado tarde para que la paciente pudiera elegir de forma informada.
La ratio decidendi de la sentencia establece que:
“el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles”.
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Barcelona estimó el recurso de apelación, revocó la sentencia anterior y estimó íntegramente la demanda.
Condenó a ALTER MUTUA al reembolso de los 51.271,02 euros, más los intereses moratorios del artículo 20 de la LCS (interés legal incrementado en un 50% y un mínimo del 20% tras dos años) devengados desde diciembre de 2019.
Asimismo, impuso a la demandada las costas procesales de la primera instancia.
Conclusión
La asistencia urgente, que incluye procesos oncológicos de “urgencia diferida”, tiene carácter imperativo y no puede ser excluida contractualmente.
Si el cuadro médico de la aseguradora es insuficiente para tratar una patología grave y esta no ofrece alternativas tempestivas, el asegurado tiene derecho al reembolso íntegro de los gastos de servicios no autorizados.
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- Fecha: 12 de febrero de 2026.
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Antecedentes
La Sra. Adela, asegurada de la entidad Altermutua desde el año 2004 con la póliza de mayor cobertura, fue diagnosticada a finales de 2019 de una patología oncológica infrecuente denominada carcinomatosis peritoneal en forma de pseudomixoma.
El oncólogo del cuadro médico de la mutua le informó de que se trataba de una enfermedad de tratamiento muy complicado y le recomendó acudir al Dr. Amador, señalándolo como el único cirujano especialista en este tipo de tumor en Cataluña.
El 17 de diciembre de 2019, tras confirmar el diagnóstico mediante un TAC, la asegurada solicitó autorización para la intervención quirúrgica (técnica de Sugarbaker).
La aseguradora denegó la cobertura alegando que ni el facultativo ni el centro (Hospital de Barcelona) formaban parte de su cuadro médico.
Ante la gravedad de la situación y la falta de alternativas iniciales por parte de la mutua, la Sra. Adela fue intervenida por el Dr. Amador el 24 de enero de 2020, asumiendo un coste de 51.271,02 euros.
Solo 48 horas antes de la operación, la aseguradora ofreció un equipo alternativo que fue rechazado por extemporáneo e inidóneo.
Tramitación Judicial
Primera instancia
El Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 2 de Vilanova i la Geltrú desestimó la demanda el 11 de noviembre de 2022.
La magistrada consideró que no existía una urgencia inmediata, ya que transcurrió más de un mes desde el diagnóstico hasta la operación, y entendió que la asegurada había ejercido su derecho a la libre elección de médico fuera del cuadro facultativo sin que concurrieran razones justificadas para el reembolso.
Audiencia Provincial
La demandante interpuso recurso de apelación denunciando la falta de apreciación de la situación de urgencia y el incumplimiento del deber de información por parte de la aseguradora.
La Audiencia Provincial estimó íntegramente el recurso.
Cuestión Jurídica Principal
La controversia consistió en determinar si una intervención oncológica compleja, realizada por un servicio no autorizado, debe ser reembolsada por la aseguradora bajo el concepto de “asistencia de carácter urgente”.
El tribunal analizó si la urgencia en procesos oncológicos (denominada urgencia diferida) obliga a la cobertura imperativa del artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), especialmente cuando el cuadro médico de la entidad carece de especialistas cualificados en la técnica requerida.
Razonamiento del Tribunal
La Sala revocó la sentencia de instancia al concluir que la situación de la actora constituía una urgencia sanitaria real por el riesgo vital y de pérdida de funcionalidad de órganos.
El tribunal razonó que la “urgencia diferida” en oncología no elimina el carácter apremiante de la asistencia, pues la demora se debe únicamente a la preparación técnica necesaria para la cirugía.
Se acreditó que en el cuadro médico de Altermutua no existía ningún cirujano especializado en la técnica de Sugarbaker en diciembre de 2019.
Además, el tribunal subrayó que la aseguradora incumplió su deber reforzado de información y gestión asistencial al limitarse a denegar la cobertura inicialmente sin ofrecer alternativas operativas hasta que fue demasiado tarde para que la paciente pudiera elegir de forma informada.
La ratio decidendi de la sentencia establece que:
“el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles”.
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Barcelona estimó el recurso de apelación, revocó la sentencia anterior y estimó íntegramente la demanda.
Condenó a ALTER MUTUA al reembolso de los 51.271,02 euros, más los intereses moratorios del artículo 20 de la LCS (interés legal incrementado en un 50% y un mínimo del 20% tras dos años) devengados desde diciembre de 2019.
Asimismo, impuso a la demandada las costas procesales de la primera instancia.
Conclusión
La asistencia urgente, que incluye procesos oncológicos de “urgencia diferida”, tiene carácter imperativo y no puede ser excluida contractualmente.
Si el cuadro médico de la aseguradora es insuficiente para tratar una patología grave y esta no ofrece alternativas tempestivas, el asegurado tiene derecho al reembolso íntegro de los gastos de servicios no autorizados.
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