Abogado reclamar reembolso seguro médico robótica ¿Seguro médico colectivo niega reembolso por cirugía robótica Da Vinci pese a cáncer diagnosticado? Un abogado reclamar reembolso seguro médico cirugía robótica debe analizar si el art. 3 LCS exige aceptación individual en pólizas grupales. La AP Barcelona (684/2025) confirma exclusión. Lee el artículo completo para informarte sobre si tienes cobertura. Consulte su caso ahora Identificación de la Sentencia Tribunal: Audiencia Provincial de Barcelona. Sección: 1. Fecha: 31 de julio de 2025. Nº de Resolución: 684/2025. Antecedentes El Sr. Ricardo era beneficiario de un seguro médico colectivo suscrito por su empleadora con la entidad SegurCaixa Adeslas S.A. La póliza, denominada “Adeslas EXTRA 240M”, era de modalidad mixta (cuadro médico y reembolso de gastos) y fue negociada por la empresa a través de una correduría, eliminando requisitos como cuestionarios de salud o periodos de carencia para los directivos. En julio de 2019, el asegurado fue diagnosticado de un cáncer de próstata, siendo intervenido en agosto mediante una prostatectomía con la utilización del robot Da Vinci. El coste de la intervención ascendió a 23.663,00 €. La aseguradora denegó el reembolso de los gastos basándose en la cláusula 5 H) de las condiciones generales, que excluye expresamente la “cirugía robótica asistida en todas las especialidades”. Tramitación Judicial Primera instancia: El Juzgado de Primera Instancia n.º 10 de Barcelona consideró válida la exclusión de la cirugía robótica y estimó la pretensión subsidiaria del Sr. Ricardo. Condenó a la aseguradora a pagar 18.056,70 € (el 90% de los gastos médicos), excluyendo únicamente el coste específico del uso del robot, al entender que el resto de la cirugía (anestesia, honorarios, estancia) sí debía cubrirse. Audiencia Provincial: Ambas partes recurrieron el fallo. El asegurado denunció que la cláusula era limitativa y no le era oponible por no haberla aceptado específicamente conforme al art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS). La aseguradora, por su parte, sostuvo que la exclusión de una técnica quirúrgica debe comprender la totalidad de la intervención y no solo el alquiler de la máquina. Cuestión Jurídica Principal La controversia se centró en dos puntos clave: Si en un seguro colectivo donde el asegurado se integra automáticamente por su cargo profesional (sin boletín de adhesión), es necesaria la firma individual de las cláusulas limitativas para que sean válidas según el art. 3 LCS. Si la exclusión de la “cirugía robótica” permite reembolsar los gastos asociados (quirófano, anestesia, estancia) o si afecta a la unidad del acto médico. Razonamiento del Tribunal La Audiencia Provincial revocó la condena y desestimó totalmente la demanda del asegurado basándose en la doctrina del Tribunal Supremo sobre transparencia en seguros de grupo. Oponibilidad de la exclusión: El tribunal razonó que existen dos tipos de seguros colectivos. En aquellos donde el asegurado entra de forma automática (por ser directivo), no hay un acto de voluntad o adhesión individual, por lo que basta con que el tomador (la empresa) haya sido informado y aceptado las condiciones. En este caso, al no existir boletín de adhesión, la aseguradora no tenía el deber de recabar la firma individual del Sr. Ricardo para validar la exclusión. Alcance de la exclusión: La Sala determinó que no se puede trocear el gasto de una intervención excluida. Si la técnica robótica no está cubierta, todos los gastos inherentes a esa operación (honorarios, hospitalización, material) quedan fuera de la cobertura, de forma análoga a lo que ocurre en cirugías de cambio de sexo o trasplantes no concertados. “la exclusión de la cirugía robótica implica, necesariamente, la exclusión de la intervención quirúrgica en su conjunto y no solo del uso del robot”. Decisión del Tribunal El tribunal estimó el recurso de la aseguradora y desestimó el del asegurado. Como consecuencia, revocó la sentencia de instancia y absolvió a SegurCaixa Adeslas del pago de cualquier indemnización. No se impusieron costas en ninguna instancia debido a las dudas de derecho que planteaba el caso. Conclusión En los seguros médicos colectivos donde la condición de asegurado es automática por la pertenencia a un grupo (como el personal directivo), no es exigible la aceptación específica por escrito del asegurado para la validez de las cláusulas limitativas conforme al art. 3 LCS, siempre que estas hayan sido aceptadas por el tomador. Asimismo, la exclusión de una modalidad quirúrgica específica afecta a la integridad de los gastos del proceso médico, impidiendo el reembolso parcial de conceptos asociados a dicha intervención. Consulte su caso ahora The post Abogado reclamar reembolso seguro médico robótica first appeared on Burguera Abogados. https://ift.tt/zlDSWV7

¿Seguro médico colectivo niega reembolso por cirugía robótica Da Vinci pese a cáncer diagnosticado? Un abogado reclamar reembolso seguro médico cirugía robótica debe analizar si el art. 3 LCS exige aceptación individual en pólizas grupales. La AP Barcelona (684/2025) confirma exclusión. Lee el artículo completo para informarte sobre si tienes cobertura.

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Identificación de la Sentencia

• Tribunal: Audiencia Provincial de Barcelona.
• Sección: 1.
• Fecha: 31 de julio de 2025.
• Nº de Resolución: 684/2025.

Antecedentes 

El Sr. Ricardo era beneficiario de un seguro médico colectivo suscrito por su empleadora con la entidad SegurCaixa Adeslas S.A.

La póliza, denominada “Adeslas EXTRA 240M”, era de modalidad mixta (cuadro médico y reembolso de gastos) y fue negociada por la empresa a través de una correduría, eliminando requisitos como cuestionarios de salud o periodos de carencia para los directivos.

En julio de 2019, el asegurado fue diagnosticado de un cáncer de próstata, siendo intervenido en agosto mediante una prostatectomía con la utilización del robot Da Vinci.

El coste de la intervención ascendió a 23.663,00 €. La aseguradora denegó el reembolso de los gastos basándose en la cláusula 5 H) de las condiciones generales, que excluye expresamente la “cirugía robótica asistida en todas las especialidades”.

Tramitación Judicial

Primera instancia:

El Juzgado de Primera Instancia n.º 10 de Barcelona consideró válida la exclusión de la cirugía robótica y estimó la pretensión subsidiaria del Sr. Ricardo.

Condenó a la aseguradora a pagar 18.056,70 € (el 90% de los gastos médicos), excluyendo únicamente el coste específico del uso del robot, al entender que el resto de la cirugía (anestesia, honorarios, estancia) sí debía cubrirse.

Audiencia Provincial:

Ambas partes recurrieron el fallo.

El asegurado denunció que la cláusula era limitativa y no le era oponible por no haberla aceptado específicamente conforme al art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS).

La aseguradora, por su parte, sostuvo que la exclusión de una técnica quirúrgica debe comprender la totalidad de la intervención y no solo el alquiler de la máquina.

Cuestión Jurídica Principal

La controversia se centró en dos puntos clave:

1. Si en un seguro colectivo donde el asegurado se integra automáticamente por su cargo profesional (sin boletín de adhesión), es necesaria la firma individual de las cláusulas limitativas para que sean válidas según el art. 3 LCS.
2. Si la exclusión de la “cirugía robótica” permite reembolsar los gastos asociados (quirófano, anestesia, estancia) o si afecta a la unidad del acto médico.

Razonamiento del Tribunal

La Audiencia Provincial revocó la condena y desestimó totalmente la demanda del asegurado basándose en la doctrina del Tribunal Supremo sobre transparencia en seguros de grupo.

• Oponibilidad de la exclusión: El tribunal razonó que existen dos tipos de seguros colectivos. En aquellos donde el asegurado entra de forma automática (por ser directivo), no hay un acto de voluntad o adhesión individual, por lo que basta con que el tomador (la empresa) haya sido informado y aceptado las condiciones. En este caso, al no existir boletín de adhesión, la aseguradora no tenía el deber de recabar la firma individual del Sr. Ricardo para validar la exclusión.
• Alcance de la exclusión: La Sala determinó que no se puede trocear el gasto de una intervención excluida. Si la técnica robótica no está cubierta, todos los gastos inherentes a esa operación (honorarios, hospitalización, material) quedan fuera de la cobertura, de forma análoga a lo que ocurre en cirugías de cambio de sexo o trasplantes no concertados.

“la exclusión de la cirugía robótica implica, necesariamente, la exclusión de la intervención quirúrgica en su conjunto y no solo del uso del robot”.

Decisión del Tribunal

El tribunal estimó el recurso de la aseguradora y desestimó el del asegurado. Como consecuencia, revocó la sentencia de instancia y absolvió a SegurCaixa Adeslas del pago de cualquier indemnización. No se impusieron costas en ninguna instancia debido a las dudas de derecho que planteaba el caso.

Conclusión 

En los seguros médicos colectivos donde la condición de asegurado es automática por la pertenencia a un grupo (como el personal directivo), no es exigible la aceptación específica por escrito del asegurado para la validez de las cláusulas limitativas conforme al art. 3 LCS, siempre que estas hayan sido aceptadas por el tomador.

Asimismo, la exclusión de una modalidad quirúrgica específica afecta a la integridad de los gastos del proceso médico, impidiendo el reembolso parcial de conceptos asociados a dicha intervención.

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