Abogado Reclamar Seguro de Salud Barcelona: Qué hacer Abogado reclamar seguro de salud Barcelona ofrece una defensa sólida cuando las aseguradoras niegan el acceso a tratamientos médicos necesarios, como en casos de cirugía robótica. Si su compañía de seguros se niega a cubrir un procedimiento vital, es crucial contar con un experto que defienda sus derechos y reclame el reembolso adecuado. Descubra cómo respaldamos a nuestros clientes para que reciban la cobertura que merecen. Consulte su caso ahora Identificación de la Sentencia Tribunal: Audiencia Provincial de Barcelona. Sección: 17. Fecha: 25 de septiembre de 2025. Nº de Resolución: 540/2025. Antecedentes Los Hechos El Sr. Marco Antonio, mutualista de ALTER MUTUA DE PREVISIÓ SOCIAL DELS ADVOCATS DE CATALUNYA A PRIMA FIXA (en adelante, ALTER MUTUA) desde 1975, contaba con un seguro de salud que cubría, entre otros gastos, la asistencia hospitalaria y los gastos de intervención quirúrgica. En 2021, al Sr. Marco Antonio le fue diagnosticado un adenocarcinoma de próstata. El tratamiento adecuado prescrito por su urólogo fue una prostatectomía radical robótica, utilizando el sistema Da Vinci, en un centro y con un médico concertado con la mutualidad. ALTER MUTUA denegó la cobertura de la intervención, alegando que la cirugía robótica estaba expresamente excluida del seguro, invocando el artículo 11.3.6 de su Reglamento de Prestación de la Asegurança de Salut. Ante la negativa y la urgencia de la situación, el asegurado costeó personalmente la intervención, que ascendió a 25.500 euros. Tramitación Judicial El asegurado presentó una demanda solicitando el reembolso de los 25.500 euros. El Juzgado de Primera Instancia núm. 1 de Barcelona desestimó la demanda. El Juzgado basó su decisión en que, al tratarse de una mutualidad, las condiciones son fijadas por los mutualistas en la Asamblea (mecanismo de mutualización). La sentencia de instancia concluyó que la exclusión de la técnica Da Vinci era una cláusula delimitadora del riesgo, no limitativa, y por lo tanto, no estaba sujeta a la exigencia de aceptación expresa y destaque especial del artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS). Cuestión Jurídica Principal: Cláusula Limitativa vs. Delimitadora La cuestión principal resuelta por la Audiencia Provincial fue determinar la naturaleza jurídica de la cláusula que excluye la cirugía robótica (Art. 11.3.6 del Reglamento), y si esta exclusión era oponible al asegurado, especialmente considerando que la técnica robótica es hoy una práctica médica habitual y que el asegurado se incorporó a la mutualidad antes de la existencia de dicha tecnología. ALTER MUTUA argumentaba que la cláusula era delimitadora, ya que simplemente concretaba los riesgos excluidos (la técnica asistida por robótica). Razonamiento del Tribunal La Audiencia Provincial revocó la sentencia de instancia, estimando la demanda del asegurado. La Sala aplicó la doctrina jurisprudencial que distingue entre cláusulas delimitadoras y limitativas. Las cláusulas delimitadoras definen el riesgo cubierto, mientras que las limitativas restringen o condicionan el derecho a la indemnización una vez producido el riesgo. El Tribunal determinó que, a pesar de que la póliza fuera gestionada por una mutualidad de previsión social, esta sigue sujeta al régimen de la Ley del Contrato de Seguro (LCS) y al Real Decreto 1430/2002 (Reglamento de mutualidades de previsión social). La Sala concluyó que la exclusión de la cirugía robótica constituye una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. El razonamiento clave es que el asegurado tenía cubierta la asistencia médica y hospitalaria y la cirugía, y el sistema Da Vinci es un método de intervención ordinario y una práctica médica habitual. Excluir la técnica más avanzada y adecuada para curar la enfermedad restringe de forma genérica la cobertura principal. La ratio decidendi del tribunal se centra en el efecto de la exclusión sobre el objeto esencial del contrato: “La exclusión de equipos robóticos en cirugía no acota el riesgo asegurado, sino que lo limita de forma genérica. Vacía de contenido el contrato, puesto que le impide el acceso a lo que ya es la práctica médica habitual.”. Dado su carácter limitativo, la cláusula debía cumplir con los requisitos formales del Artículo 3 de la LCS (Ley 50/1980) y el Artículo 28.3 del Real Decreto 1430/2002: estar destacada de modo especial y ser aceptada por escrito. La Audiencia constató que la cláusula 11.3.6 no cumplía estos requisitos: no aparecía destacada ni resaltada en el texto del Reglamento, sino como una línea más entre muchísimas exclusiones. Incluso la responsable de atención al mutualista de ALTER MUTUA admitió en el juicio que la exclusión no estaba resaltada especialmente. Decisión Final La Audiencia Provincial estimó el recurso del Sr. Marco Antonio y revocó la sentencia de instancia. Se condenó a ALTER MUTUA a abonar al demandante la cantidad de 25.500 €, correspondiente al coste total de la intervención. Adicionalmente, se condenó a la mutualidad al pago de los intereses de demora del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro desde la fecha del siniestro (16 de julio de 2021). La imposición de intereses se justificó porque la oposición de la compañía a indemnizar no se basaba en una duda racional o incertidumbre sobre la cobertura, sino en una cláusula que incumplía los requisitos de validez legal. Conclusión Jurídica En el ámbito del seguro de salud (incluidas las mutualidades de previsión social), la exclusión de técnicas quirúrgicas avanzadas y consolidadas como la cirugía robótica (Da Vinci) se considera una cláusula limitativa de derechos, ya que restringe el derecho del asegurado a recibir el tratamiento más adecuado una vez acaecido el siniestro. Para su validez y oponibilidad al asegurado, la entidad aseguradora debe cumplir estrictamente con el requisito de transparencia y aceptación formal, destacando de modo especial la cláusula y obteniendo la aceptación expresa del mutualista o asegurado (Art. 3 LCS y Art. 28.3 RD 1430/2002). El incumplimiento de estos requisitos implica la ineficacia de la exclusión y obliga a la entidad a cubrir el coste del tratamiento. Consulte su caso ahora The post Abogado Reclamar Seguro de Salud Barcelona: Qué hacer first appeared on Burguera Abogados. https://ift.tt/EVOi9ua

Abogado reclamar seguro de salud Barcelona ofrece una defensa sólida cuando las aseguradoras niegan el acceso a tratamientos médicos necesarios, como en casos de cirugía robótica.

Si su compañía de seguros se niega a cubrir un procedimiento vital, es crucial contar con un experto que defienda sus derechos y reclame el reembolso adecuado. Descubra cómo respaldamos a nuestros clientes para que reciban la cobertura que merecen.

Consulte su caso ahora

Identificación de la Sentencia

• Tribunal: Audiencia Provincial de Barcelona.
• Sección: 17.
• Fecha: 25 de septiembre de 2025.
• Nº de Resolución: 540/2025.

Antecedentes

Los Hechos 

El Sr. Marco Antonio, mutualista de ALTER MUTUA DE PREVISIÓ SOCIAL DELS ADVOCATS DE CATALUNYA A PRIMA FIXA (en adelante, ALTER MUTUA) desde 1975, contaba con un seguro de salud que cubría, entre otros gastos, la asistencia hospitalaria y los gastos de intervención quirúrgica.

En 2021, al Sr. Marco Antonio le fue diagnosticado un adenocarcinoma de próstata.

El tratamiento adecuado prescrito por su urólogo fue una prostatectomía radical robótica, utilizando el sistema Da Vinci, en un centro y con un médico concertado con la mutualidad.

ALTER MUTUA denegó la cobertura de la intervención, alegando que la cirugía robótica estaba expresamente excluida del seguro, invocando el artículo 11.3.6 de su Reglamento de Prestación de la Asegurança de Salut.

Ante la negativa y la urgencia de la situación, el asegurado costeó personalmente la intervención, que ascendió a 25.500 euros.

Tramitación Judicial 

El asegurado presentó una demanda solicitando el reembolso de los 25.500 euros.

El Juzgado de Primera Instancia núm. 1 de Barcelona desestimó la demanda.

El Juzgado basó su decisión en que, al tratarse de una mutualidad, las condiciones son fijadas por los mutualistas en la Asamblea (mecanismo de mutualización).

La sentencia de instancia concluyó que la exclusión de la técnica Da Vinci era una cláusula delimitadora del riesgo, no limitativa, y por lo tanto, no estaba sujeta a la exigencia de aceptación expresa y destaque especial del artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS).

Cuestión Jurídica Principal: Cláusula Limitativa vs. Delimitadora

La cuestión principal resuelta por la Audiencia Provincial fue determinar la naturaleza jurídica de la cláusula que excluye la cirugía robótica (Art. 11.3.6 del Reglamento), y si esta exclusión era oponible al asegurado, especialmente considerando que la técnica robótica es hoy una práctica médica habitual y que el asegurado se incorporó a la mutualidad antes de la existencia de dicha tecnología.

ALTER MUTUA argumentaba que la cláusula era delimitadora, ya que simplemente concretaba los riesgos excluidos (la técnica asistida por robótica).

Razonamiento del Tribunal

La Audiencia Provincial revocó la sentencia de instancia, estimando la demanda del asegurado.

La Sala aplicó la doctrina jurisprudencial que distingue entre cláusulas delimitadoras y limitativas.

Las cláusulas delimitadoras definen el riesgo cubierto, mientras que las limitativas restringen o condicionan el derecho a la indemnización una vez producido el riesgo.

El Tribunal determinó que, a pesar de que la póliza fuera gestionada por una mutualidad de previsión social, esta sigue sujeta al régimen de la Ley del Contrato de Seguro (LCS) y al Real Decreto 1430/2002 (Reglamento de mutualidades de previsión social).

La Sala concluyó que la exclusión de la cirugía robótica constituye una cláusula limitativa de los derechos del asegurado.

El razonamiento clave es que el asegurado tenía cubierta la asistencia médica y hospitalaria y la cirugía, y el sistema Da Vinci es un método de intervención ordinario y una práctica médica habitual. Excluir la técnica más avanzada y adecuada para curar la enfermedad restringe de forma genérica la cobertura principal.

La ratio decidendi del tribunal se centra en el efecto de la exclusión sobre el objeto esencial del contrato:

“La exclusión de equipos robóticos en cirugía no acota el riesgo asegurado, sino que lo limita de forma genérica. Vacía de contenido el contrato, puesto que le impide el acceso a lo que ya es la práctica médica habitual.”.

Dado su carácter limitativo, la cláusula debía cumplir con los requisitos formales del Artículo 3 de la LCS (Ley 50/1980) y el Artículo 28.3 del Real Decreto 1430/2002: estar destacada de modo especial y ser aceptada por escrito.

La Audiencia constató que la cláusula 11.3.6 no cumplía estos requisitos: no aparecía destacada ni resaltada en el texto del Reglamento, sino como una línea más entre muchísimas exclusiones.

Incluso la responsable de atención al mutualista de ALTER MUTUA admitió en el juicio que la exclusión no estaba resaltada especialmente.

Decisión Final

La Audiencia Provincial estimó el recurso del Sr. Marco Antonio y revocó la sentencia de instancia.

Se condenó a ALTER MUTUA a abonar al demandante la cantidad de 25.500 €, correspondiente al coste total de la intervención.

Adicionalmente, se condenó a la mutualidad al pago de los intereses de demora del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro desde la fecha del siniestro (16 de julio de 2021).

La imposición de intereses se justificó porque la oposición de la compañía a indemnizar no se basaba en una duda racional o incertidumbre sobre la cobertura, sino en una cláusula que incumplía los requisitos de validez legal.

Conclusión Jurídica

En el ámbito del seguro de salud (incluidas las mutualidades de previsión social), la exclusión de técnicas quirúrgicas avanzadas y consolidadas como la cirugía robótica (Da Vinci) se considera una cláusula limitativa de derechos, ya que restringe el derecho del asegurado a recibir el tratamiento más adecuado una vez acaecido el siniestro.

Para su validez y oponibilidad al asegurado, la entidad aseguradora debe cumplir estrictamente con el requisito de transparencia y aceptación formal, destacando de modo especial la cláusula y obteniendo la aceptación expresa del mutualista o asegurado (Art. 3 LCS y Art. 28.3 RD 1430/2002).

El incumplimiento de estos requisitos implica la ineficacia de la exclusión y obliga a la entidad a cubrir el coste del tratamiento.

Consulte su caso ahora

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